服务概述

“门诊特殊慢性病待遇资格认定”是指医疗保障经办机构依据参保人员申请，按照认定标准，确定参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门特殊疾病基本医疗保险待遇的行为。

服务结果

　　门诊特殊慢性病待遇主要保障在门诊治疗周期长、费用负担重的慢性病、特殊疾病患者医药费用。它一般具有较普通门诊更高的报销比例和更高的年度支付限额。

居民医保门诊特殊慢性病报销比例

职工医保门诊特殊慢性病报销比例

门诊特殊慢性病医疗待遇表

　　门诊特殊慢性病各病种实行统筹基金年度支付限额。门诊特殊慢性病患者在住院期间不得同时享受门诊特殊慢性病医疗待遇。同时患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，起付标准按所患病种就高的原则计算；各个病种统筹基金年度支付限额分开单独计算。门诊特殊慢性病患者在门诊发生的医疗费用列入个人年度统筹基金最高支付限额。

　　针对高血压、糖尿病这两种发病率较高的慢性病，特别建立了“两病”门诊用药专项保障机制，居民医保年度最高可报销2000元，职工医保年度最高可报销5500元。针对肾透析和各种恶性肿瘤等治疗费用较高的重特大疾病门诊治疗费用还可以参照住院管理和支付。

申请条件

参保人员患有政策规定的 38 种门诊特殊慢性病之一，包括冠心病、高血压（非高危、高危组）、糖尿病等，且需长期在门诊治疗。

名词解释：

本办法所称门诊特殊慢性病是指需要长期在门诊治疗、病程较长、医疗费用较高并且纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。包括冠心病、高血压（非高危、高危组）、糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核（活动期）、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺源性心脏病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全（非肾透析）、肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、耐药性结核病、肺动脉高压、阿尔茨海默病、艾滋病、原发性免疫性血小板减少症、心房颤动、支气管哮喘（限中度及以上）、抑郁症（限重度）38种疾病。

所需材料

按申请的门诊特殊慢性病对应病种提供申报材料，一般包括但不限于：

序号	材料名称	序号	材料名称
1	疾病证明书	2	近两年病史资料（含门诊病历、出入院记录）
3	既往手术记录	4	有确诊意义的检查化验结果报告等

办理渠道

（一）线上办理

门诊特殊慢性病病种待遇资格认定（点击进入）

（二）线下办理

01

申请

参保人向乐业县内二级定点医疗机构（乐业县人民医院、瑞智医院、妇幼保健院、乐业县中医院）以及乡镇卫生院（乡镇医院只能申请高血压和糖尿病办理）。提出申请，完整填写申请表并按要求提交申请材料。

窗口名称：乐业县医保社保政务服务分中心医保局1号窗口

窗口电话：0776－7929920

办公时间：工作日，上午8:00-12:00，下午3:00-6:00，法定节假日除外。

办理地点：百色市乐业县医疗保障局1楼服务大厅
02

认定

门诊特殊慢性病经审批后，结果以短信或电话通知申请人，审批通过的参保人员自申请之日起可享受门诊特殊慢性病待遇。登记成功并审核通过后就可以打印出广西基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗卡。

使用方法：参保人就诊时需主动出示诊疗卡、社保卡或医保电子凭证，到慢性病定点医疗机构门诊就诊。

相关服务

业务查询

1、查询电话：0776-7929920

2、现场查询：百色市乐业县医疗保障局1楼服务大厅（法定工作日上午8:00-12:00，下午3:00-6:00）

办件查询

门诊慢特病认定机构查询

01

扫描以下二维码，下载“国家医保服务平台APP”
02

登录“国家医保服务平台APP”，在首页点击“异地备案”，进入查询服务模块。
03

点击“异地联网定点医药机构查询”，进入查询页面。
04

再点击“更多筛选”，选择“门诊慢特病”并确定，即可查看已开通门诊慢特病异地就医直接结算的定点医疗机构。

其他常用查询

一、本地就医报销流程

参保人在参保地定点医疗机构就医，将报销材料提交至定点医疗机构医保科，通过两定机构医疗保障信息平台办理报销。所需材料包括医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，《广西基本医疗保险医疗费用申报表》，医疗费用发票报销联或电子医疗费用发票打印件，与发票对应的费用明细清单，门诊病历、疾病诊断证明等（需加盖医疗机构相关业务章），以及参保人本人银行账户。

二、异地就医报销流程

直接结算：已在参保地完成门诊特殊慢性病待遇资格认定，并办理跨省异地就医备案手续的参保人员，可在备案的就医地选择已开通门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，使用医保电子凭证或二代社保卡直接结算。可通过国家医保服务平台APP或网站查询相关定点医疗机构信息。备案可通过广西壮族自治区医保网上服务大厅、国家医保服务平台APP等网上平台申报，也可到参保地医保经办大厅窗口现场办理。

手工报销：若门诊特殊慢性病相关治疗费用因故未能跨省直接结算，可持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医疗费用发票、费用结算清单、参保人本人银行账户等材料，回参保地医保经办机构申请手工报销，原则上当年费用在当年内报销。

三、其他办事

咨询互动

现场咨询：百色市乐业县医疗保障局1楼服务大厅（法定工作日，上午8:00-12:00，下午3:00-6:00）

电话咨询：0776-7828256，监督投诉电话：0776-7785011

我要写信(向业务部门咨询)

点击进入>>

智能问答（向智能问答系统提问）

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常见问题

01 什么是门诊特殊慢性病？
- 答：门诊特殊慢性病是指需要长期在门诊治疗、病程较长、医疗费用较高并且纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。
02 为什么有些疾病能申请门诊特殊慢性病待遇，而有些不能？
- 答：这是因为医保部门根据疾病的性质、治疗周期、费用负担程度以及医保基金的承受能力等因素，筛选出一批适合纳入门诊特殊慢性病管理的疾病。这些疾病通常需要长期甚至终身治疗，门诊治疗费用较高，对患者的生活质量影响较大，通过医保统筹基金的支付，可以有效减轻患者的经济压力。
03 申请门诊特殊慢性病待遇后，多久能享受报销？
- 答：一般情况下，参保人员提交申请后，经审核认定合格的，自申请之日起就可以享受门诊特殊慢性病待遇。
04 门诊特殊慢性病的报销比例和限额是如何确定的？
- 答：报销比例和限额主要是根据医保基金的支付能力、疾病的治疗费用水平以及参保人员的缴费情况等因素综合确定的。不同级别的定点医疗机构、不同类型的医保参保人员（如城乡居民医保和职工医保），其报销比例和限额会有所差异，这是为了体现医保制度的公平性和可持续性，引导患者合理选择就医机构，同时也保障医保基金的合理使用。
05 如果我对认定结果有异议，该怎么办？
- 答：如果您对认定结果存在疑问或异议，可以向当地医疗保障经办机构或相关定点医疗机构的医保管理部门提出复核申请，同时提供补充的病历资料或其他证明材料，以便重新评估和审核。在复核期间，您的原认定结果可能暂时保持不变，但根据复核的最终结论，可能会进行相应的调整。
06 享受门诊特殊慢性病待遇后，还能享受住院医保报销吗？
- 答：可以的。门诊特殊慢性病待遇和住院医保报销是相互独立的，参保人员在享受门诊特殊慢性病待遇的同时，若因病情需要住院治疗，仍然可以按照当地医保政策规定享受住院医保报销。不过，需要注意的是，在医保报销过程中，对于一些重复的检查、治疗项目等，医保部门可能会根据相关规定进行审核和处理，以避免不必要的医疗资源浪费和医保基金的不合理支出。

政策依据